Completing the "Application for Permit to Import Human ...

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Jun 19, 2012 (5 years and 4 months ago)

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Public Health Agence de la santé
Agency of Canada publique du Canada
Compléter le formulaire de Demande D'Importation d'un(d') Agent(s) Anthropopathogène(s)


INTRODUCTION

Les permis d'importation sont émis par le la Direction de la réglementation des agents pathogènes (DRAP)
(anciennement le Bureau de la sécurité des laboratoires), Agence de santé publique du Canada, après la
révision d’un formulaire de demande dûment complété. Une fois complété, le formulaire peut être retourné, par
courrier ou par télécopieur, à la DRAP. Le formulaire de demande peut être complété à la main ou
dactylographié. Le formulaire complété à la main doit être lisible. Si le formulaire est illisible ou n'est pas
complet, l'émission du permis sera retardée. Lorsqu'une case ne suffit pas pour entrer tous les renseignements
demandés, servez-vous de feuilles supplémentaires et notez le numéro de la case.

DIRECTIVES


Case 1. Le demandeur doit (1) avoir les connaissances et les compétences nécessaires pour manipuler la
substance ou le matériel infectieux, (2) être directement responsable du travail nécessitant l'emploi du matériel
infectieux, et (3) se trouver à l'adresse au Canada où le travail nécessitant l'emploi du matériel infectieux sera
effectué. Les employés des affaires réglementaires ou d’autres services administratifs généraux ne sont
habituellement pas habilités à détenir un permis d'importation. Donner le(s) nom(s) et adresse au complet. Le
nom inscrit dans cette case doit être le même que celui qui figure à la case 11. On peut inscrire plus d'un nom
ici. Pour chaque nom qui figure à la case 1, une signature doit correspondre à la case 11.

Case 2. Inscrire au complet le nom et l’adresse de l'expéditeur.

Case 3. Remplir selon les indications en prenant soin de noter que:
-Si vous commandez d’un fournisseur commercial spécifique, prière de nous fournir le nom du matériel ainsi que
le numéro de catalogue.
-Si le produit doit vous parvenir d’une source non-commerciale, prière de nous fournir toute l’information
pertinente qui se rattache au produit (références, etc.).

Case 4, 5 et 6. Remplir selon les indications.

Case 7. Décrire (brièvement) le niveau de confinement du laboratoire où les travaux seront effectués et fournir
toute autre information pertinente sur les installations disponibles. S.V.P. veuillez noter qu’une liste de contrôle
NC2 (http://www.phac-aspc.gc.ca/ols-bsl/containment/pdf/liste_de_controle-nc2_f.doc) est nécessaire pour
l’importation de pathogène du groupe de risque 2. Si nous détenons votre liste de contrôle dans nos dossiers,
veuillez indiquer cette information et/ou donnez-nous votre numéro de lettre de conformité (si un numéro est
indiqué sur votre lettre de conformité). À défaut de nous fournir cette information, des délais inutiles pourraient
être encourus lors de l’évaluation de votre demande.


Case 8. Remplir selon les indications. Pour les pathogènes du groupe de risque 2, prière d’indiquer le numéro de
ou des pièce(s) couvert par une liste de contrôle. Pour l’importation de pathogènes du groupe de risque 3 ou 4,
veuillez indiquer le ou les numéro(s) des pièce(s) ou le matériel sera manipulé et/ou entreposé ainsi que le
numéro d’identification (ID#) de la certification qui a été préalablement assigné à votre installation.

Case 9. Remplir selon les indications.

Case 10. Donner les usages proposés dans la description des objectifs : activités in vitro ou in vivo (fournir une
description complète des espèces d’animaux utilisés) ; recherche ou diagnostic d'une maladie infectieuse,
études ou analyses génétiques, analyses chimiques ou biochimiques, analyses enzymatiques, profils de
population, élaboration de trousse, etc.
NOTE: Si vous désirez importer des échantillons contenant du VIH, VTLH, ou Mycobacterium tuberculosis,
prière de nous indiquer si ces organismes seront cultivés. À défaut de nous fournir cette information, des délais
inutiles seraient encourus lors de l’évaluation de votre demande.

Case 11. Ne pas oublier de signer le formulaire avant de nous le faire parvenir par télécopieur ou de le poster.
Le signataire doit être le demandeur du permis. L'émission du permis sera retardée si le niveau de
confinement n'est pas indiqué.


Lorsque complétée, prière de faire parvenir la demande de permis originale à la:


Direction de la réglementation des agents pathogènes
Agence de la santé publique du Canada
100, chemin Colonnade
Ottawa, Ontario, K1A 0K9
Téléphone: 613 - 957-1779
Télécopieur: 613 - 941-0596
http://www.phac-aspc.gc.ca/ols-bsl/index-fra.php

Après réception de votre demande et une évaluation satisfaisante, nous émettrons un permis et une copie vous
sera envoyée par télécopieur. La copie originale vous parviendra par la poste.
Version 2 – 2009 1 of 1
4.Mode of transportation
Mode de transport
2.Supplier - Name and address / Fournisseur - Nom et adresse
1.Applicant - Name, address and postal code / Demandeur - Nom, adresse, et code postal
Facsimile
Télécopieur
3.Description of material comprising human pathogen (Including name of material, country of origin and human or animal source)
Description de la matière comprenant un agent anthropopathogène (notamment dénomination, pays d'origine et source humaine ou animale)
Telephone no.
N° de téléphone
5.Canadian port(s) of entry (Note:Not more than one entry is permissible in the case of a human pathogen that
belongs to risk group 3 or 4.)
Point(s) d'entrée au Canada (Remarque :Une seule entrée est permise dans le cas d'un agent
anthropopathogène des groupes de risque 3 ou 4.)
6.Quantity of material to be imported and in the case of a human pathogen belonging to risk group 2, any intervals at which, or period during which,
the pathogens are to be imported.
Quantité de la matière à importer - Dans le cas d'un agent anthropopathogène du groupe de risque 2, toute intervalle ou période d'importation.
7.Description of applicant's facilities and equipment for handling material (Note:Appropriate containment is required: see the LABORATORY BIOSAFETY
GUIDELINES as amended from time to time, established by Health Canada and the Medical Research Council of Canada).
Description des installations et de l'équipement du demandeur utilisés pour la manutention de la matière (Remarque :Confinement adéquat exigé : voir
les LIGNES DIRECTRICES EN MATIÈRE DE BIOSÉCURITÉ EN LABORATOIRE, avec leurs modifications successives, établies par Santé Canada
et le Conseil de recherche médicales du Canada).
Additional information attached
Renseignements complémentaires ci-joint
No
Non
8.Address of location where the human pathogen is to be used / Adresse du lieu où sera utilisé l'agent anthropopathogène
9.Method of treatment of material for the purposes of decontamination, sterilization and waste disposal
Méthode de traitement de la matière aux fins de décontamination, de stérilisation et de l'élimination des déchets
10.Work objectives, proposed plan of work and additional pertinent information / Objectifs des travaux, plan de travail proposé et autres renseignements utiles
11.Applicant
I undertake that the material comprising the human pathogen will, in the event
of its importation, be used in accordance with such terms and conditions as
may be specified in the permit, and I certify that the facilities in which the
material will, in that event, be manipulated and stored meet the following
containment level;
Containment level (Check one block only)
Niveau de confinement (Ne cocher qu'une seule case)
*Note:
Physical containment levels and mechanical systems, operational protocols and laboratory
waste disposal facilities are subject to verification as may be required by the Director.
HC/SC 4324 12-2004)
Demandeur
Je m'engage à ce que la matière comprenant l'agent anthropopathogène,
dans l'eventualité de son importation, soit utilisée conformément aux
conditions du permis d'importation et j'atteste que les installations dans
lesquelles cette matière sera manipulée et entreposée satisfont aux
exigences du niveau de confinement suivant;
1
2
3
4
*Remarque :
Les niveaux de confinement physique ainsi que les systèmes mécaniques, les protocoles
opérationnels et les installations d'élimination des déchets de laboratoire sont soumis à
une vérification si le Directeur l'exige.
Date
Signature of applicant - Signature du demandeur
For Office use only
À l'usage du bureau seulement
Permit no. - N° de permis
Public
Health
Agency of Canada
Centre for Emergency Preparedness
and Response
Application for permit to
Import human pathogen(s)
Under the authority of the Human
Pathogens Importation Regulations.
Agence
de
santé
publique du Canada
Centre de mesures et d'interventions d'urgence
Demande de permis d'importation d'un
(d')agent(s) anthropopathogène(s)
Sous le régime du Règlement sur l'importation des
agents anthropopathogènes.
Yes
Oui
Envoyer la copie au :
Bureau de la sécurité des laboratoires
100, chemin Colonnade, Loc. : 6201A
OTTAWA ON K1A 0K9
Téléphone : (613) 957-1779 Télécopieur : (613) 941-0596
Forward copy to:
Office of Laboratory Security
100 Colonnade Road, Loc.: 6201A
OTTAWA ON K1A 0K9
Telephone: (613) 957-1779 Facsimile: (613) 941-0596
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