Controversies for Credentialing in Robotic Surgery Ricardo Estape ...

 
Controversies for Credentialing in Robotic Surgery
Ricardo Estape, MD
Director
Robotics Program, Baptist Health Florida and South Miami Hospital
South Miami Gynecologic Oncology Group
Disclosure

Intuitive Surgical

Consultant/Research Grant/Proctor

Omniguide

Consultant

Ethicon

Consultant

Precision Therapeutics

Research Grant
Credentialing Dilemmas

Who Should be 
Credentialed?

All surgeons?

Only LSC surgeons?

Only Urologists?

Only fast surgeons?

How should they be 
Credentialed?

Training?

Fellowship trained?

Proctoring?

Case Observation?

Maintenance?
Complications
Wentworth‐Douglas Hospital in Dover, NH. Complication after robotic prostatectomy
Complications

Obstet Gynecol. 2011 May;117(5):1142‐9.
Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost and 
complications. 
Jonsdottir GM, 
et alBrigham and Women's Hospital, Boston, MA 

Int J Gynecol Cancer. 2010 Oct;20(7):1284‐9.
A case‐control study of robotic radical hysterectomy and pelvic 
lymphadenectomy using 3 robotic arms compared with abdominal radical hysterectomy in cervical cancer.
Nam
 EJ, 
et al 
Yonsei University, Seoul Korea

Gynecol Oncol. 2011 Mar;120(3):413‐8. Epub 2010 Dec 30.
A comparative detail analysis of the learning curve and surgical 
outcome for robotic hysterectomy with lymphadenectomy versus laparoscopic hysterectomy with lymphadenectomy 
in treatment of endometrial cancer: a case‐matched controlled study of the first one hundred twenty two patients. 
Lim 
PC, 
et al
Renown
 Regional Medical Center, Reno, NV, USA. 
pclimmd@centeroSopereno.com

Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):535‐42.
Robotically assisted hysterectomy in patients with large uteri: outcomes in five 
community practices.
Payne
 TN, 
et al 
Ochsner Health Center, Baton Rouge, Louisiana

Gynecol Oncol. 2009 Dec;115(3):447‐52. Epub 2009 Sep 17.
Robotic‐assisted laparoscopic hysterectomy and 
lymphadenectomy for endometrial cancer: Analysis of surgical performance.
Holloway
 RW, 
et al
, Florida Hospital Cancer 
Institute and Global Robotics Institute

Gynecol Oncol. 2009 Jun;113(3):357‐61. Epub 2009 Apr 5.
A case matched analysis of robotic radical hysterectomy with 
lymphadenectomy compared with laparoscopy and laparotomy.
Estape
 R, 
et al Baptist Health South Florida, South 
Miami Hospital

50 others

As of June 10
th
, 2011, 3814 Robotic articles. None show higher complication rate
Complications

Robot related

Lost arm

Improper entry of instruments

Bumping of arms

Others

Laparoscopic injuries

Trocar entry injuries

Hernias

Procedure Injuries

GI/GU injury

Wrong Vessel
What is Robotics

Robotics is Laparoscopy

With a wrist

With 3D view

With Comfort seating

With typical suturing 
technique

With happy feet

Isn’t this better?

Why the dilemma???
What are we Credentialing?

The Procedure
                  OR

The use of the Robot
Current Practices

Surgeon A

TAH 45 min

Acceptable complication 
rate

Meets all surgical 
outcomes measures

Surgeon B

TAH 4 hrs

Acceptable complication 
rate

Meets all surgical 
outcomes measures
Does Surgeon B get retrained, restricted, 
Loss of privileges, sanctioned?
Surgery Evaluation

Are there complications in 
open surgery?

Are there complications in 
Laparoscopic surgery?

Does your hospital have a 
review committee?

Why is the robot 
different?
Forget Robotics

How do you currently 
handle:

New instruments

Energy sources

Equipment

New physicians

Long cases

Complication review

Who are you?

Surgeon trying to start

Surgeon trying to do 
more

Trying to start program

Director of program

Administrator
Program Director – My Shoes

Goals

Improve patient care

Train Surgeons

Train Teams

Choose appropriate 
surgeons first

Grow program

Control costs

Make program profitable

Do not be exclusive

Best Approach

Center of excellence

Referral center

Marketing

Inclusive program

More cases

More referrals

More teaching
Credentialing: Prerequisites

Must have privileges to do 
procedure

Ergo: Must have advanced 
laparoscopic skills

Case Observation?

On‐Line course for 
familiarization with system

Hands/Feet on course

Minimum 8 hours within 2 
weeks of starting

Considerations

Surgeon does not have 
laparoscopic privileges

MD transferring from 
another institution

New MD coming out of 
training 

Dealing with 
emergency
 
situation

Rapid undocking

Bleeding control
Surgeon Consideration

Advanced Laparoscopic 
privileges

Train on use of robot

Short proctoring cycle

Surgeon with no 
advanced laparoscopic 
skills

Laparoscopic training

LSC courses

Mentoring

Set # of cases for each 
procedure

Robotic Training

Mentoring for each 
procedure

Set # of cases for each 
procedure
Proctoring

Who should proctor

Expert robotic surgeons

>200 Cases

Surgeon in same field

If available

What are you proctoring

Use of robot

Procedure itself?

How many cases?

Minimum of 2 cases

Evaluation must have 
structured evaluation

Navigating camera

Keepings moving arms in 
field

Finding lost arms

Centering of hands

Coordination of feet

Exchange of instruments

Understanding of icons

Energy source evaluation

Emergency procedures
Proctoring

Procedure Evaluation

Is this necessary?

Timing of procedure

Technique

Differences in technique

Dealing with emergency

Is this a residency 
program or a proctoring 
of new equipment
Credentialing

Easy Answer

Surgeon that was trained 
in robotics in residency or 
fellowship

Primary or Co‐surgeon

>50 cases

Surgeon with advanced 
laparoscopic privileges

Complex 

Surgeon with no 
advanced laparoscopic 
privileges

Why no adoption of LSC

Rare cases

Centers of excellence
Maintenance of Credentials

Maintain advanced LSC 
privileges

Number of cases

Recommendations

Min 1 case per week?
Other Solutions

Simulator training

Set number of hours per 
week on simulator

Completion of specific 
tasks on simulator

Completion of surgery 
specific training on 
simulator

Hands on labs
Conclusions

For credentialing

Advanced LSC privileges

Case observation

Online training

Proctored cases

Min of 2 with evaluation

Maintenance

1 case per week – average

Simulation training

No advanced LSC privileges

Simulate residency program
Conclusions

Credentialing

What is your goal

Build program?

Lower cost

Profit increase

Center of excellence

Be an elitist?

Have robot all to yourself

Program death

Training

Use of robot

LSC surgeon

Specific procedures

New procedures

No LSC privileges
Thank You