Autopsie Virtuelle appliquée à l'Anthropologie

peaceevenΒιοτεχνολογία

4 Οκτ 2013 (πριν από 3 χρόνια και 11 μήνες)

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1


Université Bordeaux 2
-

Victor Segalen

U.F.R. D’ODONTOLOGIE


Année 2009












Thèse n°

44

Thèse pour l’obtention du

Diplôme D’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

Présentée
et soutenue publiquement le

11 Décembre 2009

par


MONAMICQ

Mathieu

Né le 24 Septembre 1982 à Martigues

(13)


A
UTOPSIE
V
IRTUELLE APPLIQU
E
E A
L
’A
NTHROPOLOGIE


Directeur de thèse

Dr

BOU

Christophe


Membres du jury

Mme V.

DUPUIS


Professeur des Universités





Présidente

Mr Y. DELBOS


Maître de
C
onférences des Universités



Rapporteur

Mr C. BOU



Maître de
C
onférences des Universités



Directeur

Mr L. DUSSARPS


Chargé d’enseignement





Assesseur

2



3




4


A notre Présidente du Jury



Madame le
Professeur Véronique DUPUIS,

Professeur des Universités

Praticien Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur d’Etat en Odontologie

D.E.R.S.O.

: Diplôme d’Etudes et de Recherche en Sciences Odontologique
s

C.E.S. de Prothèse Dentaire

C.E.S.
d’Odontologie légale

D.U. d’Implantologie

Responsable du Service d’Odontologie et de Santé Buccale de l’
U
nité
M
édicale du G
roupe
H
ospitalier

Xavier Arnozan


Madame, je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant la présidence de
cette thèse.

Je vous exprime toute ma reconnaissance et mon admiration pour votre
dévouement et votre bienveillance à
l’
égard

des étudiants
.



A notre Rapporteur



Monsieur le Docteur Yves DELBOS,


Maître de Conférences des Universités

Praticien Hospitalier

Docteur en

Chirurgie Dentaire

Docteur
de l’Université Bordeaux 2 mention

Sciences Biologiques et Médicales option Sciences
Odontologiques


C.E.S. Technologie des matériaux

C.E.S. Odontologie Légale

C.E.S. Odontologie Chirurgicale

C.E.S. Odontologie Pédiatrique

Maîtrise en Biologie Humaine

Certificat International d’Economie et d’Ecologie Humaine

-

Bordeaux 1


Monsieur, j’ai pu apprécier au cours de mon cursus la richesse de votre enseignement ainsi
que votre gentillesse et votre pédagogie. Je suis touché que vou
s ayez répondu à ma
sollicitation avec autant de spontanéité et d’intérêt. Veuillez trouver ici l’expression de ma
sympathie et de mon profond respect
.

5


A notre Directeur



Monsieur le Docteur Christophe BOU,

Maître de
C
onférences des Universités

Praticien
Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences Odontologiques

C.E.S. Prothèse Maxillo
-
Faciale

D.U. Odontologie Légale et Expertise

D.U. Economie de la Santé et Organisation Professionnelle

D.E.A. Anthropo
-
physique
-

Bordeaux 1


Monsieur, je
vous remercie
très
sincèrement
d’
avoir accepté de diriger ma thèse. Tout au
long de ce travail,
votre savoir,
votre disponibilité, votre implication et votre gentillesse
m’auront permis de mener à bien ce projet
. Travailler avec vous fut un véritable plaisir, non
seulement en tant que directeur de thèse mais aussi lors de l’ensemble de vos enseignements
hospitalo
-
universitaires.
Je vous en suis infiniment reconnaissant et j’espère que l’avenir
m’offrira d’autres

occasions de travailler à vos côtés.



A notre Assesseur



Monsieur le docteur Laurent DUSSARPS,

Ancien Assistant Hospitalo
-
Universitaire

Chargé d’enseignement

Docteur en Chirurgie Dentaire

C.E.S. Prothèse Fixée

C.E.S. Prothèse Amovible Partielle

Maîtrise

en Sciences Biologiques et Médicales

Lauréat de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire


Laurent, j’ai vraiment été touché que tu acceptes de faire partie des membres du jury de ma
thèse. Le plaisir avec lequel tu l’as fait et l’implication avec laquel
le tu t’es engagé ne font
que refléter

tes qualités. Je te remercie également pour la rigueur et le savoir que tu as su me
transmettre lors des stages hospitaliers et qui me serviront tout au long de ma pratique.


6


A ma famille





A mes parents
, je vous
serais éternellement reconnaissant pour votre soutien, votre patience
et les sacrifices que vous avez été prêts à faire pour qu’aujourd’hui je puisse en arriver là.
Sans vous, rien n’aurait été possible. Je vous dédie ce travail en gage de mon amour.





A

mes grands
-
parents, mon oncle Serge, tata Monique et les cousins
, merci pour votre
soutien tout au long de ces années et pour votre accueil toujours chaleureux. Vous avez su me
rendre les choses plus faciles et je vous en remercie.





A la famille Millet
, Christian, Martine, Blandine et Romain, vous êtes pour moi une
seconde

famille. Je ne pourrais faire la liste des choses pour lesquelles je vous suis reconnaissant, il me
faudrait une deuxième thèse pour avoir assez de place, mais sachez que je vous remercie pour
tout et que vous occuperez toujours une place importante dans
mon cœur.








7


A mes amis

sont nominés

:



Iboo et
R
ustine
, je vous souhaite les meilleures choses possibles dans le meilleur des
mondes

! Merci vieux volatile
d’avoir toujours été à mes côtés. De nos premiers tacles dans
les rangs navalais

à aujourd’hui

la liste serait bien trop longue
,

sache que

j’apprécie
réellement la valeur de notre amitié et espère qu’elle durera pour toujours.

Greggi et Maran
n
e
, vous prenez 2 oufs, vous les mettez ensemble et ça forme un couple de
ouf

! Vie
il

acolyte
, là aussi il
faudrait 10 pages de plus pour énumérer nos exploits

: de la
construction d’une tour ronaldienne, en passant pa
r la victoire de la Stanley Cup
’05, la
transformation en simian ratticus, la bergerie, le beer
-
pong à Vegas, la kryptonite et j’en
passe. Espéron
s que le sort nous en réserve d’autres, et des pas mûres

!

Da Huite
, comme on dit chez nous, pour le meilleur et pour le pire

!

2009 nous a apporté les
deux,
2010
ne
devrait
que
nous amener le meilleur

! Quelques
boissons créoles aideront
certainement et j

espère

qu’on aura de nombreuses occasions de gagner des miles sur air
caraïbes

!

Caro
, cannelle, ma pauvre, on t’abandonne

! Le bon côté c’est que t’as une grande maison
pour toi toute seule

! Et puis bon, on sait déjà que Dr Troy te donnera des jours de
vacances,
alors aucune excuse pour pas venir nous voir

! Bon, si c’est pour Gourcuff… à la limite…

Saïd Couscous et MO
, le couple de l’année, toujours heureux et fier
s

de l’être. Désolé MO
de te piquer Saïd, ça va vite passer, et promis il n’aura le droit de toucher qu’aux iguanes, les
pauvres… Saïd, il me tarde déjà d’y être et je suis vraiment heureux de partir avec toi

! On va
se régaler

! Et après ça, qui sait

? Roa
d sixty
-
six avec la moustache

?
Chiche

!

Sophie
, hey Lady Bird

! Que de bons moments passés ensemble

: des soirées hypes de Miami
Beach aux sentiers infestés d’alligator
s
, le tout
saupoudré

de courses
-
poursuites en Corvette…
Bon j’en fais un poil trop, on
dirait le synopsis d’un James Bond. Merci pour tout

! (même
pour les footings

!)

Les potes comme on n’en fait plus

:
Antoine Glopez
, en l’honneur de ces TP de folie, des
gardes mémorables à Robert Picqué et de tous les bons moments qu’on a passé ensemble

!
Mehdi Kament
, à nos bons moments et galères
partagées
,
Doublant et Pixel
,
level

70 élite

en ouferie
-
vampirisme
,
Marilyne
, M
aricro
û
te
,

comme tu préfères, un véritable rayon de
bonheur et de plats qui piquent,
Le Nox
, espèce de vieux frax
,
on ne pouvait rêver d’un
meilleur
binôme

à la fac
,
Bouba
,
l’élan béarnais dans toute sa splendeur

: c’est vraiment un
plaisir de vous avoir comme
amis

!


8


(et ça continue

)



Mes camarades de promo

:
Marie
,
JS
,
Catou
,
Daniel
,
Emilie
,
les Alex
,
Dioute
,
Thomas
,
Nico
,

Jeff

et tous les autres
, quel plaisir d’avoir vécu ces longues années d’études avec de
tels camarades

! Gumbet forever

!

La maxi coloc

:
Damien
, c’est toi le vieux taré

! Parfait de t’avoir comme équipier pour
question pour un champion sur les questions sports et
haute
couture,
Camille
,
Aude
,
Ben
Prigent et les autres
, merci pour vos soirées de folies à 200 personnes jusqu'à pas d’heure

!
A

quelle heure le Dick 2 dans les Antilles

?

Tous les Mahéliens
,
de près ou de loin

:
Neuneu
,
La Marie
,
Bouyaka
,
Minimat
,
le Stéph
,
Nath et les autres
, une vraie bande de dingue
s

! Merci à tous pour votre soutien logistico
-
musico
-
psychologique ^^ Vous serez

attendu
s

à Kourou

: séances gambling
-
rhum pour les
plus téméraires

!

La team
des
teuffeurs

en folie
,
Ben
,
Sylvain
,
JoJo
,
Hugo

et
Ludo

et à toutes ces soirées dont
les souvenirs m’échappent encore…

Et bien sûr, les potes du chinonais

:
Poupi
,
Emilie
,
Céline & Toto
,
les Leguibob frère et
sœur
,
Maou
,
Ben
,
le vieux Liard
,
Mouloude
,
Xavier
,
Xavière
,
Amélie
,
L’indien
,
Toumou
,
Déderse
,
Greg

et les autres
. Les kilomètres nous séparent aujourd’hui mais nous
resterons amis pour la vie

!

René S.
, pour ton soutie
n et tes encouragements

! Merci pour ces bonnes soirées et bon repas
dont tu as souvent été l’hôte

!




Et à tous ceux que j’ai
injustement
oubliés !





Et bien sûr,
je ne remercie pas

: Word et les
plus de
10.
6
00 minutes
passées
dessus,
Gordon
Freeman,
Luke S. et la baleine maudite, les scénaristes de séries TV,

la PS3 et tout ce qui a
contribué à me détourner de ma thèse

en ces heures d’intense rédaction !

9












A
UTOPSIE
V
IRTUELLE APPLIQUEE A

L
’A
NTHROPOLOGIE


10


Sommaire

Introduction

................................
................................
................................
................................
...........

12

1

De l’autopsie classique à l’autopsie virtuelle

................................
................................
.....................

14

1.1

Histoire de l’autopsie

................................
................................
................................
...................

14

1.1.1 Antiquité (de l'animisme au naturalisme et début des sciences)

................................
..........

14

1.1.2 L’époque médiévale

................................
................................
................................
.............

15

1.1.3 Le 16
ème

et 17
ème

siècle

................................
................................
................................
.........

17

1.1.4 Le 18
ème

siècle

................................
................................
................................
......................

18

1.1.5 Le 19
ème

siècle

................................
................................
................................
......................

18

1.1.6
Le 20
ème

siècle

................................
................................
................................
......................

21

1.2

L’autopsie moderne

................................
................................
................................
.....................

24

1.2.1

Deux types d’autopsies

................................
................................
................................
.........

24

1.2.1.1

L’autopsie médico
-
scientifique

................................
................................
....................

24

1.2.1.2

L’autopsie médico
-
légale

................................
................................
.............................

25

1.2.2

Déclin de la pratique

................................
................................
................................
.............

26

1.2.3

Les limites de l’autopsie classique

................................
................................
.......................

28

1.2.3.1

Contraintes budgétaires

................................
................................
................................

28

1.2.3.2

Risque biologique

................................
................................
................................
.........

29

1.2.3.2.1

Le risque infectieux

................................
................................
..............................

29

1.2.3.2.2

Le risque lié aux corps étrangers

................................
................................
..........

31

1.2.3.2.3

La contamination chimique ou radioactive

................................
..........................

31

1.2.3.3

Les absences d’observations exploitables

................................
................................
....

32

1.2.3.4

Les contraintes liées au temps

................................
................................
......................

33

1.2.3.5

Le respect de la famille et de la religion

................................
................................
.......

35

1.3

L’autopsie virtuelle

................................
................................
................................
......................

36

1.3.1

Le projet Virtopsy
................................
................................
................................
.................

37

1.3.2

Matériel d’acquisition des données

................................
................................
......................

38

1.3.2.1

La tomodensitométrie

................................
................................
................................
...

39

1.3.2.2

L’imagerie par résonance magnétique

................................
................................
..........

43

1.3.2.3

µTDM et µIRM

................................
................................
................................
............

45

1.3.2.4

L’angiographie post
-
mortem

................................
................................
........................

46

1.3.2.5

La spectroscopie par résonance magnétique

................................
................................
.

47

1.3.2.6

La photogrammétrie

................................
................................
................................
.....

48

1.3.2.7

Autres technologies

................................
................................
................................
...........

50

1.3.3

Traitement des données

................................
................................
................................
........

51

11


1.3.3.1

Logiciels de traitement et de visualisation

................................
................................
....

52

1.3.3.2

La segmentation

................................
................................
................................
............

55

1.3.3.3

Analyse des données segmentées

................................
................................
.................

56

1.3.4

Les limites de l’autopsie virtuelle

................................
................................
.........................

58

1.3.4.1

Limites liées à l’observation des résultats

................................
................................
....

58

1.3.4.2

Limites liées au matériel

................................
................................
...............................

59

2

Application des techniques d’autopsie virtuelle à l’
A
nthropologie : étude de l’examen

tomodensitométrique d’une momie péruvienne.

................................
................................
...................

62

2.1 Présentation du cas

................................
................................
................................
......................

64

2.1.1 Les civilisations précolombiennes du Pérou

................................
................................
........

65

2.1.1.1 Chronologie des différentes cultures

................................
................................
............

65

2.1.1.2 Les trépanations

................................
................................
................................
............

66

2.1.1.3 Les déformations crâniennes

................................
................................
........................

67

2.1.1.4 Momification et conséquences sur le corps

................................
................................
..

69

2.1.1.4.1 Techniques de momification

................................
................................
................

70

2.1.1.4.2 Conséquences de la momification

................................
................................
........

72

2.2

Matériel et méthodes

................................
................................
................................
...................

73

2.2.1

Matériel

................................
................................
................................
................................
.

73

2.2.2

Méthodes

................................
................................
................................
..............................

73

2.3

Etude anth
ropologique descriptive et métrique

................................
................................
...........

74

2.3.1

Observations générales

................................
................................
................................
.........

74

2.3.2

Observations anatomiques et interprétation

................................
................................
.........

76

2.3.2.1

Appartenance ethnique

................................
................................
................................
.

76

2.3.2.2

Stature

................................
................................
................................
...........................

77

2.3.2.3

Diagnose sexuelle

................................
................................
................................
.........

79

2.3.2.4

Age

................................
................................
................................
...............................

82

2.3.2.4.1

Estimation dentaire

................................
................................
...............................

82

2.3.2.4.2

Estimation osseuse

................................
................................
...............................

87

2.3.2.4.3

Estimation en fonction de l’auxologie

................................
................................
..

88

2.3.2.5

Paléo
-
pathologie

................................
................................
................................
...........

91

2.3.
2.6

Corps étrangers et autres éléments

................................
................................
...............

96

Discussion

................................
................................
................................
................................
...........

100

Conclusion

................................
................................
................................
................................
...........

102

Table des illustrations

................................
................................
................................
..........................

103

Bibliographie

................................
................................
................................
................................
.......

106

12


Introduction





Lorsque les peuples du p
assé pratiquaient la préparation des corps de leurs défunts, ils
n'imaginaient certainement pas que des centaines voire des milliers d’année plus tard,
ces corps allaient servir à satisfaire l’appétit intellectuel de leurs lointains descendants.
Les débuts

des sciences paléoanthropologiques furen
t lourds de conséquences. Les
tombeaux étaient profanés, un véritable commerce régnait et on utilisait même
massivement
des momies animales comme engrais dans les pays anglo
-
saxons au
19
ème

siècle.
Outre ces faits marquants, l’étude elle
-
même de la momie finissait par
détruire ce précieux témoignage du passé. Les autopsies pratiquées à l’époque ne
pouvaient être qu’invasives, et invasivisité pour une momie signifie destruction
irréversible
.

Lors de
la préparation de ce travail, nous nous sommes demandé si la technologie
actuelle pouvait empêcher la dégradation systématique des sujets étudiés par les
techniques d’autopsies courantes.

Dans une première partie nous aborderons de façon historique l’appar
ition et le
développement des sciences et techniques liées à la pratique de l’autopsie. Nous en
aborderons les limites actuelles et montrerons comment l’autopsie
dite virtuelle va
pouvoir s’affranchir de ces limites.

Dans une deuxième partie nous mettrons
en application les concepts non
-
invasifs de
l’autopsie virtuelle afin de pratiquer une étude anthropologique sur un matériel fossile
humain dans le total respect de son intégrité. Nous essaierons de déterminer son
origine, son âge au moment de la mort, son

sexe ainsi que la cause de la mort et les
pathologies éventuellement décelables.




13







PREMIERE PARTIE



De l’autopsie
classique à l’autopsie virtuelle.


14


1

De l
’a
utopsie

classique à l’autopsie virtuelle

1.1

Histoire de l’autopsie

(1)

(2)

(3)


Autopsie vient du grec ancien : αυτος (autos) qui signifie «

soi
-
même
» et όψις (opsis) «voir».
On peut donc traduire autopsie par «

voir par soi
-
même

».

Cette définition
rend
applicable le mot autopsie à un large champ d’
utilisation
, mais l’usage a
fait que l’on ne l’utilise plus que dans un cadre médico
-
pathologique

: la dissection d’un
cadavre afin de déterminer par l’observation la cause
et les mécanismes
du décès.

Il parait évident que l’Homme, de tout temps, se soit posé la question de la raison de la mort.
Il parait tout aussi évident que la réponse dépend étroitement de la vision du monde que
détient l’individu qui se pose cette question.



1.1.1

A
ntiquité (de l
'animisme au naturalisme et début des sciences)


Selon la conception animiste, ce qui se passe dans le monde

autour de nous est en quelque
sorte contrôlé par des êtres personnels, des dieux ou des forces spirituelles qui se dressent au
-
dessus du simple
ordre «naturel»

des choses
.

L'animisme a des formes multiples, mais toutes ont en commun

la croyance en des puissances
invisibles au travail, supérieures à l'ordinaire mais tout de même soumises à l'influence
humaine.

Cette philosophie n’a ainsi que peu co
ntribué à l’amélioration de la connaissance de la
pathologie

puisque la mort n’est pas uniquement liée à la dégradation physique du corps
. Les
connaissances provenaient d’activités empiriques

ayant trait à la collecte et la préparation des
aliments.

Une d
e ces pratiques qui cependant a
tout de même

apporté son lot de connaissance
s

fut le
travail des
h
aruspices.
Dans l’
Antiquité
, l’haruspice interprétait la volonté divine

en lisant
dans les entrailles

d’un animal sacrifié. L’animal était rituellement abattu, l’haruspice pouvait
alors examiner la taille, la forme, la couleur, les signes particuliers de cer
tains organes,
généralement le foie, dont on a retrouvé des maquettes de bronze à usage didactique
pour

ce
15


type de divination, tel celui de

Plaisance

en
Étrurie, mais i
l existe aussi un
exemplaire

hittite

provenant

de

Bogâzköy

et une version

babylonienne

(
environ 3500 ans
avant JC)
. Enfin, quand l’animal avait été abattu, la viande était rôtie et divisée entre les
participants au cours d'un banquet. L'organe
est
divisé en quatre parties correspondant aux
quatre points cardinaux, chacune d'entre elle représentait la demeure de certai
nes divinités,
invoquées, auxquels l'officiant demandait l'intercession dans les affaires humaines.

À la différence de l'animisme et de ses multiples manifestations, la
philosophie

naturaliste

constitue une véritable protoscience
. Hippocrate (468
-
377 avant

JC)

soulign
e

que
la maladie résulte de causes «naturelles» et n
on de causes

divine
s

ou surnaturelle
s
.
La pensée
naturaliste
traite

du domaine de la nature,
domaine lié aux «lois» fiable
s
, avec des causes et
des effets qui sont intelligibles à la raison

et

dans lequel l'arbitraire et l'entêtement ne jouent
aucun rôle. Hippocrate
fut
le

premier
grand
na
turaliste et ses concepts
ont guidé l’
évolut
ion
de la médecine scientifique
.

Mais

la médecine,
malgré le nouvel élan apporté par
la
philosophie naturaliste, n'a pas

immédiatement
trouvé

une place pour l'autopsie. En effet,
après

Hippocrate,
presque
1800

ans s'écoulèrent avant que l'autopsie
joue un rôle important
pour

la pathologie.



1.1.2

L’époque médiévale


A cette époque il y a
vait encore de fortes objections religieuses et sociales


à l'autopsie. Bien que, dans les premières années du christianisme, il n’y avait


pas d'interdiction formelle de l’Eglise, l'attitude générale de ses
«

Pères

»

a certainement été
défavorable.
Tertu
llien (160
-
230) et S
aint Augustin (354
-
430)
par exemple
,

alla
ie
nt à
l’en
contre
de
la
pratique
dissection, apparemment

plus

su
r
des raisons esthétiques que sur
aucun fondement

théologique.





16


Après l’effondrement de l’empire romain d’Occident, il n’a plus
été dispensé d’enseignement
de la pratique médicale. En Occident, le Moyen Age a été caractérisé par une longue période
d’obscurantisme médical avec une domination de la médecine par l’Eglise à plusieurs
niveaux

:

-

e
n s’appropriant l’exercice de la médecine

jusqu’alors réservé aux moines qui
exerçaient dans les monastères, centre de regroupement et de conservation des
manuscrits anciens


-

en attribuant le nom d’un saint à la plupart des maladies

;

-

en proposant l’application des reliques des saints comme trait
ements

;

-

en refusant que le corps humain soit exploré pour ne pas trouble
r

l’ordre divin.


Au cours de la période monastique, les
«
moines médecins» que l’on peut considérer comme
les premiers médecins hospitaliers exerçaient dans les grands monastères et l
es écoles
épiscopales. Le diagnostic des maladies reposait sur l’analyse du pouls et
sur

l’observation
des urines. La chirurgie constituait le parent pauvre de la médecine. Son exercice a même fait
l’objet d’une condamnation par le clergé au concile de Tou
rs (1163) selon le principe
«

Ecclesia abhorret a sanguine

»

: l’Eglise a horreur du sang.
Comme la plupart des médecins
appartenait au clergé, la pratique de la chirurgie fut délégué
e

aux barbiers, limitant ainsi son
essor et par la même l’essor de l’autopsie.

Boniface VIII

(1325
-
1303), en 1299,
interdisait la cuisson
des corps dans l’eau bouillante afin

de séparer l
a

chair de l'os. Cela
fut pratiquer

pour ramener chez eux les os
sement
s

de

personnes mortes

durant

les croisades. Bien que
cette

décision

vise

spécifiquement la
cuis
son

du

corps,
elle fut interprété
e

comme interdisant la dissection.

Malgré
cela, il ne fut
qu’une question de temps avant que l’attitude de l’Eglise ne se modifi
e.

En 1410, à Bologne, le pape Alexandre V (1340
-
1410) meurt subitement. Il fut alors aussitôt
autopsié par Pietro D’Argelata. La rumeur prétendit qu’il avait été empoisonné par son
successeur, Jean XXIII.

Le Pape Sixte IV

(1471
-
1484) publia un projet de
loi autorisant des études sur le corps
humain par des étudiants de Bologne et de Padoue. Clément VII (1523
-
1534) confirma cette
loi.


17


L’autopsie commence à être acceptée par l’Eglise catholique. En 1533, une autopsie fut même
réalisée

spécifiquement pour une raison religieuse. Il naquit, dans l’actuelle
R
épublique
Dominicaine, deux sœurs siamoises, possédant un tronc chacune mais qu’une
seule
paire de
jambes

pour les deux
. Lorsque le prêtre voulu pratiquer le baptême, il fut
confronter

à un
problème

: deva
it
-
il baptiser une ou deux âmes

?

Il les observa et conclu de manière incertaine
qu’il y avait deux âmes car l’une pouvait être éveillée tandis que l’autre dormait.

Il réalisa
donc deux baptêmes. Cependant, les
nourrissons

décédèrent q
uelques jours plus tard et une
autopsie fut pratiquer dans l’espoir de régler la question. Deux ensembles complets d’organes
furent observés et on décréta alors qu’il y avait bien deux âmes.

Le catholicisme ne fut pas le seul frein religieux

: l
e respect d
u corps est très
important dans la
tradition juive, la Bible enseigne que Dieu créa l’Homme à son image. Manipuler un cadavre
rend impur tant qu’il n’est pas pratiqué de purification. Néanmoins, il a été souligné que le
corps du défunt doit être traité ave
c respect et enterré rapidement. Ces lois ont été interprétées
par les rabbins comment interdisant la dissection post mortem, qui serait une honte pour le
corps. Cette tradition perdurera
pour les juifs orthodoxes
jusqu’au XXe siècle
, la Knesset
(
l’A
ssembl
ée israélienne) autorisant l’autopsie dans des conditions strictement limitées.



1.1.3

Le 16
ème

et 17
ème

siècle


Durant ces 2 siècles, de nombreuses autopsies furent pratiqué
es

mais surtout retranscrites de
manière ordonnée. L’une des plus grandes
compilations médicales

fut le
Sepulchretum

de
Théophile Bonet (1620
-
1689). Cette œuvre comprend les rapports de plus de 3000 autopsies,
réalisés par
quelques

450 médecins, depuis Galien jusqu’à la fin du 17
ème

siècle, incluant de
célèbre
s

praticien
s

tel
s

H
arvey (
Exercitatio Anatomica De Motu Cordis et Sanguinis in
Animalibus
, 1628), Paré ou Vésale (
De Humani Corporis Fabrica
, 1543)
.
Les annotations
sont inconstantes, elles vont de quelques lignes à quelques pages par autopsie. Malgré la
grande richesse de c
ette œuvre, elle ne fut guère exploité
e
.




18


1.1.4

Le 18
ème

siècle


La sophistication de la pratique médicale durant ce siècle fut plus grande que dans les deux
précédents, ce qui
permit

à la pathologie de faire un
progrès

considérable
. Herman Boerhaave
(1668
-
1738) apporta une contribution assez substantielle avec deux de ses publications, dont
la première paru en 1724. Il attacha une importance particulière à l’histoire de l’individu et de
sa maladie, l’anamnèse. Tout se rapportant au
cas fut énuméré, sans rien négliger. La pratique
même de ses autopsies ne laissait que peu de place à la négligence. Il établit une procédure
soignée, exécutée par étapes, avec une incision allant de la pointe du sternum jusqu’au pubis,
réalisant des déch
arges, dans
le souci

de ne déplacer ou d’abimer aucun organe. Ses
publications étaient alors beaucoup plus détaillées et protocolaires que celles du

Sepulchretum

et surtout présentaient des rapports synthétiques, là où précédemment les
données restaient b
rutes.

Ces masses de données n’étaient pas seulement rassemblées, elles
furent confrontées aux données cliniques ce qui amena un éclairage nouveau sur la
pathologie.

Il était toutefois nécessaire, dans un cadre privé, d’obtenir une permission expresse de
l
’entourage du défunt. Ce n’était pas le cas des patients morts dans les
hôpitaux
, ces derniers
pouvant être disséqués sans autorisation, principalement par les étudiants en anatomie.

Les
victimes d’accidents violents furent également
étudiées
par de grands maitres comme
Morgagni (1682
-
1765), au départ essentiellement dans un
souci

anatomique

mais toujours
dans un soucis du détail et de l’observation des pathologies. Ces détails isolés n’ont de grande
valeur que lorsqu’ils seront intégrés dans u
n ensemble plus vaste.



1.1.5

Le 19
ème

siècle


Morgagni fut le point culminant d’une tradition en progression constante depuis le 16
ème

siècle. Mais la fin du 18
ème

siècle, étroitement liée à la Révolution Française, introduisit de
nouveaux
changements

da
ns la conduite des autopsies et dans la connaissance de la
pathologie. Xavier Bichat (1771
-
1802) marqua un tournant dans l’histoire de la médecine.

19


Bien que sa vie fut courte, il illustra le «

médecin complet

» en regroupant en une seule
personne la cliniq
ue, l’anatomie, la physiologie, la pathologie d’une part et la médecine
classique au chevet du patient d’autre part, tout en se distinguant dans chacun de ces
domaines. Il est reconnu aujourd’hui comme étant le père de l’histologie, en attirant
l’attention

non plus sur les organes, mais sur leurs composants

: les tissus. Très analytique, il
distingua 21 types de tissus différents, établissant des différences fondamentales entre eux et
déterminant nombreuses de leurs propriétés. Il réalisa son travail unique
ment par la dissection
et l’utilisation de procédés simples.
Il aurait effectué l’année de sa mort plus
de
six cent
autopsies. Il était impossible pour lui de séparer ses travaux d’anatomiste, de clinicien et de
physiologiste, sans quoi il n’aurait pu
être aussi bon anatomiste, clinicien ou physiologiste.
Cette

impulsion que transmit Bichat s’accentua par la suite avec l’augmentation du nombre
d’hôpitaux ainsi qu
’avec
l’essor d’une nouvelle curiosité purement scientifique.


La médecine hospitalière perm
is d
’augmenter le nombre de patients, ces patients furent
soigneusement observés de leur vivant puis soigneusement autopsié et le plus souvent par le
même praticien. La corrélation entre les données cliniques et les conclusions des autopsies,
réalisée sur
une vaste échelle, aboutit à une amélioration très importante des connaissances.

Cela permit

de connaître les maladies plus en détail, d’apprécier leur processus, leur
développement et leurs variantes, d’identifier plus rapidement les maladies et d’en déco
uvrir
de nouvelles. Cette approche aiguisa le jugement critique des médecins et promu ce que l’on
appelle l’esprit scientifique.

Les principaux acteurs de cette médecine hospitalière furent
Pinel, Bichat, Bayle, Corvisart, Laennec, Broussais et Louis pour
ne citer qu’eux. Bien
d’autres médecins eurent un rôle mineur, notamment Prost, pour qui la médecine est «

une
science qui doit être fondée sur des faits et non sur de vaines conjectures

».
I
l était
pour lui
essentiel de pratiquer une autopsie de tous les
organes plutôt que de se focaliser sur l’organe
siège de la maladie.

Malgré toutes
c
es avancées, la médecine hospitalière et l
a pratique de l
’autopsie
n’avaient pas
réellement permis d’apporter de nouvelles thérapeutiques
.

C’est principalement le développe
ment des sciences fondamentales qui insuffla un vent
nouveau dans le monde scientifique, comme la physiologie ou la chimie, et l’outil essentiel de
ce développement fut le microscope. Bien qu’
utilisé depuis Galilée (1564
-
1642), puis
amélioré par Huygens (1
629
-
1695)

et Van
Leeuwenhoek

(1632
-
1723), il fallut attendre le
milieu du 19
ème

siècle et notamment les travaux de Carl Zeiss (1816
-
1888) pour obtenir des
instruments vraiment performants.

20


Le microscope ouvrit les portes de nouvelles dimensions dans
l’étude des maladies

en
permettant l’observation des cellules. L’autopsie manuelle, macroscopique arrivait à ses
limites. La microscopie autorise une analyse bien plus fine mais permet de réaliser des études
expérimentales plus poussées. Des pathologies co
mme l’inflammation, la thrombose ou le
cancer, déjà connues mais dont les phénomènes n’étaient que peu cernés, commencèrent à
prendre un sens beaucoup plus précis.

Benett, un pathologiste éclairé, déclara en 1844 que l’autopsie brute
ne pouvait plus
apporter
de connaissances suffisamment nouv
elles

et important
e
s pour faire progresser l’anatomie
pathologique mais
que
le microscope et la multiplication de procédés chimiques pourraient
rétablir l’examen post mortem en tant qu’examen de première importan
ce.

Cette pensée s’illustre dans l’opposition entre Rokitansky (1804
-
1878)
, autrichien d’origine
tchèque,

et Virchow (1821
-
1902)
, allemand
. Rokitansky pratiqua un nombre astronomique
d’autopsies (on parlerait de 30
.
000 autopsies) mais étant réfractaire à l
a microscopie,

aussi
habile et compétent qu’il fut,

n’apporta guère de nouveaux éléments. Virchow, 17 ans plus
jeune, fut formé à la pratique de la microscopie dès ses débuts
en

médecin
e
, et bien que
n’ayant peu d’autopsies à son actif, il engendra beaucou
p plus de connaissance
s
, notamment
dans un domaine nouveau, la microbiologie.

L’expérimentation biochimique et la microscopie
devinrent les nouveaux moteurs de la recherche en anatomopathologie
, reléguant l’autopsie
macroscopique des organes à la confirmat
ion de diagnostics déjà posés.

Virchow publia en 1876 un livre sur la standardisation et la systématisation des
procédures à suivre pour réussir une autopsie. Il s’étonna de constater que pour la plupart de
ses
confrères

l’autopsie
se
devait
d’
être menée en se focalisant principalement sur l’organe
présumé atteint par la maladie
, laissant aux autres organes un rôle secondaire. Il pensait alors
que la pathologie devait devenir une science à part entière et non un complément de la
médecine cliniqu
e et insista pour que chaque organe soit minutieusement examiné, reprenant
ainsi la pensée de Prost mais de façon bien plus étoffée. Toutefois, cette ouverture d’esprit ne
le protégeait
pas de commettre des erreurs
, il affirma par exemple que le pancréas é
tait un
organe de second plan et que son étude ne nécessitait pas un travail trop approfondi.

Francis Delafield (1841
-
1915), pathologiste américain, publia en 1872 un livre intitulé
A
handbook of postmortem examination and morbid anatomy
qui combine à la f
ois un guide
pour conduire à bien une autopsie ainsi qu’une discussion sur les principales constations en
pathologie.

21


Ce genre de travaux permis de faire de la microscopie une routine dans la pratique de
l’autopsie et donc d’accentuer les relations entre
phénomènes micro et macroscopiques
,
rendant ainsi les travaux des pathologistes bien plus concluant
s

et pertinent
s

que ce qu’ils
n’avaient pu être jusqu'à présent. Cette science qui fut un temps secondaire, devint
primordiale et apporta son lot de nouvelle
s techniques et de conclusions.



1.1.6

Le

20
ème

siècle


La complexité actuelle des procédures d’autopsie est très loin de celles du 17
ème

ou 18
ème

siècle. Au début de ce siècle, le progrès médical dépend fortement des résultats de l’autopsie,
non seulement des données issues de l
a pratique

mais aussi de l’expérimentation. Le pouvoir
éducatif
de l’autopsie fut à son apogée, à tout niveau, tant pour l
es étudiants que pour les
professeurs aguerris.

Pourtant, e
n 1910, l’institut américain Carnegie demanda à Flexner (1866
-
1959) de publier un
rapport sur le système éducatif américain, le constat fut accablant. Ce rapport, intitulé
Education médicale aux E
tats Unis et au Canada
,
conclu que 98% des facultés nord
-
américaines étaient loin d’être conforme à la qualité des facultés du vieux continent

: «

la
plupart des médecins américains, en dehors des émigrants formés en Europe, étaient formés
de façon très al
éatoire dans des conditions approximatives

». Cet état des lieux entraina une
réforme profonde du système éducatif américain, dans lequel la pathologie et l’autopsie
obtinrent un rôle fortement amélioré, et ce durant les trente prochaines années, jusqu’à l
a
seconde guerre mondiale.

Le taux d’autopsie réalisé était alors garant de la qualité d’un
hôpital, les meilleurs hôpitaux étaient ceux dans lesquels étaient pratiqué le plus grand
nombre d’autopsie.

Le progrès scientifique

du milieu du siècle
, tou
s

domai
ne
s

confondu
s,

retourna l’ordre établit.
Alors que l’autopsie était
considérée

comme un moteur de la recherche, elle commença à
perdre de sa superbe. Le nombre d’autopsie augment
an
t

énormément,
les morgues furent
engorgées de travail de routine. En 1956
,

Isaac Starr
publia dans le Journal of American
Medical Asso
ciation un éditorial intitulé
Potential Values of the autopsy today

dans lequel il
insista sur le fait que contrairement à une époque antérieure, l’acquisition de nouvelles
connaissances devint fo
rtement liée à l’expérimentation.

22


Il pointa du doigt l’accumulation de rapports d’autopsie et le faible taux d’information
s

importante
s

qui en fut tiré,

trouvant ridicule de continuer d’amasser autant d’informations
issues d’autopsies routinières. Ce qui
fut un privilège
rare
se transforma en fardeau. Il critiqua
la masse de détails inutiles apportés par des protocoles d’autopsie trop complexes.


L’autopsie était devenue, par la force des choses, presque uniquement un outil permettant de
vérifier les diagn
ostics établis. La question alors posée était de savoir si les efforts et le temps
passer à pratiquer ces nombreuses autopsies était justifié. McManus (1911
-
1980) considéra
qu’il n’était pas raisonnable de traiter toutes les autopsies de la même façon, cha
que cas ne
méritant pas un rapport détaillé. Il prône la mise en pratique de deux types d’autopsies
, d’une
part les autopsies de routine, ayant un protocole simple et ciblé en rapport à la pathologie
suspectée et d’autre part les autopsies de recherche ou
d’enseignement, beaucoup plus
détaillées et réservées à des cas particuliers. On assiste alors au déclin de l’autopsie, un retour
en arrière dû au fait que ce qu’apportait l’autopsie autrefois est aujourd’hui l’apanage de la
recherche en laboratoire.

La pr
atique de la dissection perd petit à petit son importance dans la formation médicale. De
plus en plus d’examens para
-
cliniques, issus de prélèvements sanguins ou de petites biopsies
ou d’
examens

radiologique
s

permettent d’infirmer ou de de confirmer la cau
se de la mort,
pour les cas routiniers, sans nécessiter d’autopsie.

Ce reniement de l’autopsie atteint des
sommets en 2002 pour les étudiants d’Auckland avec l’interdiction légale pour les étudiant de
suivre un enseignement d’autopsies en leur interdisant
l’accès aux morgues, suite à un
scandale provoqué par la pratique d’autopsie, dans un but d’apprentissage universitaire, sur
des enfant
s

sans accords des parents

(4)
. L’opinion publique a un rôle important dans le déclin
de l’autopsie,
les familles de défunts préférant la pratique d’examens plus respectueux du
corps. Cette attitude a été permise par le perfectionnement des méthodes de diagnostic mettant
parfois les fa
milles dans l’incompréhension quant à la nécessité de l’autopsie.


Actuellement en
France

(5)
, la place de l’autopsie est réduite à néant dans la plupart des
domaines, notamment celui de l’enseignement médical

et bien sûr
en de
hors du cadre des
investigations judiciaires dans lesquelles elle est quasi
-
incontournable. Dans le domaine
médico
-
légal, les autopsies sont malheureusement souvent pratiquées par des
praticiens
hospitaliers

non
spécifiquement
formés et les autopsies hospi
talières sont

trop peu fréquentes
,
les médecins sont donc confrontés à l’incapacité d’autopsier de façon compétente.


23


D
es lois visent à rappeler les règles régissant la relation médecin
-
défunt et donc la pratique de
l’autopsie.


La loi Caillavet de 1970 ne répondait plus aux exigences éthiques posées en 1994, elle fut
donc remplacée par les lois de bioéthique. Aujourd’hui, les médecins se révèlent
parfois
incapables de répondre à la question « de quoi est
-
il mort ? » posée par le
s familles.

L’autopsie devrait avoir une place fondamentale car la rigueur de la prise en charge du patient
passe par la réponse à cette question.
Il n’est

guère concevable que le médecin qui constate un
décès soit incapable d’en établir la cause, mais ni la loi ni le code de déontologie ne lui
prescrivent cette obligation. Le décès met fin à la relation médecin
-
patient, mais est
-
il
acceptable de ne pas s’in
téresser à la cause du décès vis
-
à
-
vis du défunt mais aussi des autres
patients présentant les mêmes symptômes et donc un risque vital ?

Plusieurs études

(6)

(7)

(8)

(9)

montrent la discordance entre le diagnostic établi par l’examen
externe du corps et celui issu de l’autopsie

:
ces études montrent que de 28 à 44%

des causes
de décès déterminées par examen externe s’avèr
erai
ent erronées
.
La plupart des certificats
mentionnent uniquemen
t « arrêt cardio
-
respiratoire

». L
es données concernant la mortalité
pâtissent donc de ce comportement, mais il ne représente ni une faute pénale ni une faute
déontologique.

Il faudrait donc modifier les lois

de bioéthique afin de modifier la pratique des
autopsies hospitalières. Il n’existe aucun rapport officiel entre les préoccupations médicales
de santé publique et celles de la justice. La médecine légale se situe à l’interface entre les
deux mais ne peut
permettre la modification des lois. En revanche elle peut attirer l’attention
du législateur sur certaines anomalies afin de travailler en commun.









24


1.2


L’autopsie moderne


Dans la pratique actuelle en France, l’autopsie médico
-
légale se différencie de
l’autopsie
médico
-
scientifique, non seulement en raison des éventuelles implications judiciaires mais
également sur le plan des techniques particulières utilisées



1.2.1

Deux types d’autopsies

1.2.1.1


L’autopsie médico
-
scientifique



L’autopsie médico
-
scientifique est réalisée après avoir vérifié l’absence d’opposition du sujet
faite de son vivant ainsi qu’avec l’accord de la famille.
L
a nécropsie est interdite si le malade
a manifesté son opposition : toute personne peut consigner son

refus d'autopsie ou de
prélèvements d'organes dans un registre (registre tenu à l'hôpital ou registre national géré par
l'Etablissement Français des Greffes); si la personne admise à l'hôpital n'est pas en mesure de
s'exprimer, on consigne dans le registr
e toute indication recueillie sur sa personne ou
provenant des membres de sa famille ou de proches laissant à penser que la personne
s'opposait à des prélèvements sur son corps. La consultation du registre national automatisé
des refus de prélèvements d'or
gane géré par l'Etablissement Français des Greffes est
obligatoire pour tout patient âgé de plus de 13 ans avant de

pouvoir procéder à l'autopsie,

pour
les

enfants de moins de 13 ans l’autorisation écrite d
es parents est nécessaire.

Ces autopsies ont pour
objectif d'établir un bilan complet des lésions :

-

déterminer la nature de la maladie : porter un diagnostic final qui est comparé au
diagnostic fait chez le malade vivant, c’est la corrélation anatomo
-
clinique

-

juger de l'efficacité et d'éventuelles com
plications des traitements qui ont été
administrés


25


-

déterminer la cause du décès : ce peut être soit directement la maladie du patient,
soit des complications lié
e
s au traitement, soit une autre maladie compliquant la
maladie pour laquelle le patient av
ait été hospitalisé (exemple : une infection
pulmonaire nosocomiale chez un patient hospitalisé pour accident vasculaire cérébral)

-

étude de l’évolution naturelle de la maladie et l’amélioration de sa compréhension,
dans un but scientifique et pédagogique
.


L
a nécropsie à but scientifique est interdite si les circonstances de la mort sont suspectes
(accident, crime, suicide...) et peuvent conduire à un examen médico
-
légal. Pour les mêmes
raisons médico
-
légales, on s'abstient de faire une nécropsie à but sc
ientifique s'il s'agit d'un
pensionné de guerre ou d'un accidenté du travail ou d'une maladie professionnelle.
(10)



1.2.1.2

L
’autopsie

médico
-
légale

.

Cette autopsie se pratique à la demande d’un magistrat, en l’occurrence un juge
d’instruction
ou le procureur de la République
,

sur le fondement de l’article 74 du code de procédure pénal.

La famille ne peut s’y opposer, le corps du défunt devenant temporairement une pièce à
conviction mise à la disposition de la justice. Ses objectif
s et ses spécificités sont en
particulier

:


-

la détermination de la cause du décès

-

le recueil des éléments d’identification du défunt

-

l’étude
du délai

post
-
mortem

-

la découverte, l’identification et le prélèvement de microtraces utiles à l’enquête
judiciair
es et notamment l’étude des indices permettant de remonter jusqu'à
l’auteur éventuel des faits

-

le recueil de liquides biologiques en vue d’analyses toxicologiques

26


-

l’interprétation de la relation d’imputabilité entre les faits qualifiés d’infraction
(homici
de volontaire ou involontaire, non
-
assistance à personne en danger…) et
les circonstances ayants précipité l’évolution vers le décès

-

la distinction entre mort naturelle et mort violente (avec intervention d’une force
ou d’un agent extérieur à la personne)

-

l’établissement d’un rapport d’expertise médico
-
légale
destinée

au magistrat.


Chaque année en France, c’est entre 8000 et 8500 autopsies qui sont pratiqu
ées à la demande
de la Justice

(11)
. Il s’en pratique environ 600 par an
à l’Institut

Médico
-
Légal de Bordeaux.
L’Allemagne a un des plus bas taux d’Europe avec 2% des décès qui conduiront à une
autopsie.
(12)



1.2.2

Déclin de la pratique


Comme nous l’avons vu précédemment, le taux d’autopsie
s

médico
-
scientifique
s

pratiquées
depuis la deuxième moitié du 20
ème

siècle est en chute libre.

Hormis les rares travaux
pratiques dispensés dans le premier cycle des études médicales, les étudiants ne voient guère
de corps à
disséquer. Plusieurs raisons pe
uvent
être

mises en avant
. L’une d’entre elles est le
manque de don
s

de corps pour la Science. Ce manque est en partie accentué par
l
a difficulté à
léguer son corps,
procédure
révélant

certaines incohérences de fonctionnement qui peuvent
freiner les familles de défunts. Notamment sur l’aspect financier

: la préfecture de police de
Paris annonce par exemple que le transport d’un corps de l’institut mé
dico
-
légal

vers la
faculté de médecin
e dans laquelle l’individu voulait faire don de son corps
peut
être

entièrement à la charge de la famille du défunt
.
L

Assistance

Publique
-

Hôpitaux

de Paris
(
APHP
)

prend en charge le transport si la personne décède en Ile de France mais les frais
seront
à la charge de la famille si le défunt est en province et qu’il avait choisi l’APHP
comme légataire.



27


L’Association Française d’Information funéraire met pourtant en garde en publiant sur son
site internet (www.afif.asso.fr)

:

Réponse ministérielle n° 240
46, J.O.A.N. 8 mai 1995, page 2382.

L'article R. 363
-
10 du code des communes stipule que les établissements d'hospitalisation,
d'enseignement ou de recherche, qui acceptent un don de corps à la science, doit assurer à
ses frais l'inhumation ou la crémation

du corps. Par ailleurs, la loi n° 93
-
23 du 8 janvier
1993, relative à la législation funéraire a intégré par l'article L. 362
-
1 nouveau du code des
communes, le transport avant mise en bière dans les opérations de pompes funèbres. De ce
fait, le transport

de corps avant mise en bière fait partie des funérailles et doit être pris en
charge par les établissements d'hospitalisation, d'enseignement ou de recherche. Les facultés
de médecine, qui sont les principaux établissements receveurs de don du corps à la
science,
doivent respecter la réglementation.

Toute personne qui s'estimerait lésée par les agissements des établissements recevant les dons
du corps est en droit d'engager une action devant les tribunaux compétents.

De plus, les restes du corps ayant ser
vi à la science ne sont pas remis à la famille, cette
dernière n’ayant alors plus de lieu
ou d’objet
de recueillement possible. De rare instituts,
comme l’école de chirurgie de l’APHP, permettent toutefois au
x

famille
s

de récupérer restes
ou cendres.

Il y

a pourtant
chaque année en France plus de 2500 corps donnés à la science.
(13)

Mais ce n’est toujours pas suffisant, sur ces 2500 corps, 200 iront à l’APHP pour participer à
la form
ation de plus de 1500 personnes
.


Dans les pays anglo
-
saxons le tableau n’est guère meilleur, les «

coroners

» ne reçoivent pas
une meilleure formation que leurs homologues
français
.
L’Angleterre

ne compte que 35 vrais
spécialistes en anatomo
-
pathologie recensés au Home Office
(14)
. L’essentiel des autopsies
est

réalisé

dans des morgues sous
-
équipées notamment en radiologie.


Il en va de même au Canada où l’on peine à mettre en place une spécialité de médecine légale
dans le cursus universitaire.
(15)



28


Aux Etats Unis, le déclin de la pratique de l’autopsie est également fortement palpable.
Le

taux de pratique d’autopsies est passé de 50% juste à la fin de la 2
nde

guerre mondiale

à 15%
au
début

des années 80. Sur la même période et pour
les hôpitaux universitaires

le taux passe
de 75% à 38%.

(16)

L
es principales raisons avancées sont le déficit en formation et le manque d’enthousiasme des
futurs praticiens envers l’
autopsie.

(17)




1.2.3

Les limites de l’autopsie classique

1.2.3.1

Contraintes budgétaires


Dans la conjoncture actuelle de crise financière, la volonté politique mène à une contraction
des budgets qui ne va pas en faveur de l’autopsie. Une étude menée au CHU de Montpellier
en 2003
(18)

a estimé que le coût moyen
d’une autopsie s’établit à 2105€. Cette même étude
montre que si le service tournait à plein régime le coût moyen serait alors ramené à 1267€.

La différence entre ces coûts révèle donc que l’efficacité productive peut être améliorée. Les
enjeux de la réfor
me de la médecine légale seront donc de prévoir un regroupement des
centres afin d’accroitre l’efficacité pour baisser les coûts. La Justice s’acquitte d’un forfait de
seulement 372€ quand elle est l’instigatrice de la réalisation d’une autopsie afin de co
mpenser
le mise à disposition du plateau technique et du personnel non médical par l’hôpital.

Par comparaison, aux Etats Unis le coût d’une autopsie a été estimé dans une fourchette allant
de 900 à 2000$ selon le centre hospitalier dans lequel est pratiqué
e l’autopsie.
(16)

Ce coût a été estimé à seulement 103,41$ au centre hospitalier de Sao Paulo au Brésil.

(19)

Dans ce calcul n’est pris en compte que les frais direct. Cette différence se justifie
par les
salaires beaucoup moins élevés qu’aux USA ou qu’en Europe et par un taux de criminalité
très élevé entrainant une forte demande en autopsie ce qui augmente le taux d’efficacité et de
rendement du service de médecine légale. En 2001, 6244 autopsies
ont été
conduites

rien que
dans la ville de Sao Paulo.


29


1.2.3.2

Risque biologique


La salle
d’autopsie

est une source potentielle de risque sanitaire pour toute personne entrant
en contact avec le défunt.

La prise en compte de ce risque est un impératif majeur qu
i doit prévaloir dès la phase de
conception architecturale de la salle
d’autopsie

ainsi que dans le protocole de réalisation de
l’autopsie
.

Elle implique la protection des personnels et de
l’environnement

tout en tenant compte
d’une

finalité également prioritaire qui est le respect du corps du défunt, et cela quel que soit le type
d’autopsie

pratiquée (scientifique ou médico
-
légale).

Une étude montre que l
es autopsies médico
-
légales, effectuées
à

la demande des autorités
judiciaires
dans les cas de morts violentes, suspectes ou accidentelles entrainent des risques au
moins similaires à ceux des autopsies scientifiques.
(20)



1.2.3.2.1

Le risque infectieux


Les infections en salle d’autopsie peuvent être transmises
de plusieurs façon possible

:
(21)

-

une blessure avec un objet ou un instrument contaminé par du sang ou des fluides
corporels (les blessures par bistouris sont majoritaires mais il peut s’agir aussi de
piqure avec une aiguille
ou des fragments d’os)

-

éclaboussure de sang ou de fluide contaminé sur une plaie récente superficielle

-

contact de sang ou de fluide contaminé avec les muqueuses des yeux, du nez ou de
la bouche

-

ingestion ou inhalation d’un aérosol contaminant.




30


Les princ
ipaux agents pathogènes transmissibles sont les suivants

:

(22)

-

Mycobacterium tuberculosis

: le bacille de Koch, responsable de la tuberculose
peut être transmis par inhalation d’un aérosol
. Ces infections sont très fréquentes
dans les services d’autopsies de pays en voie de développement comme l’Inde.

-

le
s hépatites B et C

: l’hépatite B est hautement transmissible, de très petites
quantités de sang suffisent pour la transmission. Cependant le risque d’infection
reste faible pui
sque les personnes pratiquant une autopsie doivent être vaccinées
contre ce virus. L’hépatite C quant à elle est moins transmissible mais il n’existe
pas de vaccin. Le taux de transmission relevé est de 2,7 à 10% après une
exposition transcutanée
.

-

encéphal
opathies spongiformes transmissibles

: le risque d’acquérir une maladie
transmise par un prion reste extrêmement faible mais il faut garder en mémoire que
ces agents sont particulièrement résistants.
v
-
MCJ, le prion responsable de
l'encéphalopathie spongif
orme bovine, variante de la maladie de Creutzfeldt
-
Jakob, peut
surviv
re

aux protocoles s
tandards de décontamination physiques et
chimique. Il
résiste

au formol et à des températures allant jusqu'à 360°C. Compte
tenu
du délai

d
e déclaration

de la maladie, l
a preuve d’une transmission lors d’une
autopsie est difficile à établir. Seulement un cas a été reporté, il s’agissait d’un
technicien de laboratoire manipulant des cerveaux préparés pour des études.

-

le virus d’immunodéficience humain (VIH)

: bien que le t
aux de transmission du
virus soit relativement faible (séroconversion dans 0 à 0,42% après contact avec du
sang contaminé), il peut être augmenté par une blessure profonde ou par une
piqure avec un instrument creux. De plus les patients décédant des conséq
uences
du SIDA

ont

un taux de lymphocyte T CD4+ particulièrement élevé. De plus le
VIH reste viable
même
après

la mort du patient. Des s
ouches viables ont pu être
isolées 16,5 jours après

la mort, on en retrouve dans la rate 14 jours après la mort,
à temp
érature ambiante. Malgré cela, on ne décompte qu’un seul cas clairement
documenté concernant une contamination au VIH lors
d’une

autopsie.




31


-

infections diverses

: en plus des infections citées précédemment, on relève des cas
de transmissions de
streptococcus
pyogènes
, diverses organismes gastro
-
intestinaux et potentiellement
Neisseria meningitidis,
germe pouvant entrainer une
méningite
. Les autopsies en présence de virus de fièvres hémorragiques et autres
agents pathogènes à risque très élevé ne
doivent se faire qu’en cas d’absolue
nécessité, et sont alors pratiquées dans des conditions de sûreté sanitaire
empêchant le risque de contamination.



1.2.3.2.2

Le risque
lié aux corps étrangers


En plus des risques liés à la manipulation des instruments, des risques de blessures peuvent
subvenir lors de l’exploration manuelle d’un corps ou d’un organe.

Des fragments d’os, de verre ou de métal peuvent déchirer un gant et causer une plaie avec
risq
ue d’exposition à des agents pathogènes.

Une série de 4 patients séropositifs autopsiés révél
an
t la présence de fragments d’aiguille de
10 à 45mm a été recensé
e

par Hutchins.
(23)

A défaut de ne plus pouvoir se piquer aux bras
ou aux jambes, ils s’injectaient leur
s doses directement dans le cou avec des aiguilles plus
longues mais plus fragiles.

Dans le cas d’une mort par
arme à feu
, la présence de muni
tions explosives ou de muniti
ons
conçue pour s’écraser en pétales tranchants lors de l’impact (comme les Winchester Black
Talon, en vente libre aux Etats Unis) représente un risque potentiel dans la manipulation de
leurs débris.



1.2.3.2.3

La contamination chimique ou radioactive


Les principa
ux cas de contamination chimique lors d’une autopsie sont des cas de
contamination au cyanure. Mais ces cas relatés se limitent à des troubles légers, sans présence
32


de cyanure dans les prélèvements sanguins effectués sur les praticiens.
Quand les sels de
c
yanure rentre en contact avec les acides gastriques
,

du cyanure d’hydrogène est libéré.

Ce composé volatil,
à l’odeur d’amande amère, peut

être

dangereux s’il est inhalé en quantité
suffisante. Des taux de concentration atmosphériques supérieurs à 50 ppm
respirés pendant
plus d'une demi
-
heure représentent un risque important, alors que des taux de 200 à 400 ppm
ou plus sont considérés comme pouvant entrainer la mort après une exposition de quelques
minutes. D’où la nécessité d’une salle d’opération adaptée

et équipée d’une ventilation
efficace.

Des valeurs limites indicatives d’exposition dans l’air des locaux de travail ont été
établies, elles s’élèvent à 5mg/m3 en France et aux Etats Unis, et à 2mg/m3 en Allemagne.
(24)

Aucun
cas
de contamination par composés organophosphorés (présent dans des pesticides ou
des gaz neurotoxiques
) n’a été relevé lors d’autopsie, alors que de pareil
s

cas ont été relatés
auprès d’équipes soignantes lors de la prise en charge de patients contaminés
, avant leur
décès.

Aucun cas de contamination radioactive n’a non plus été reporté. Les sources de
contamination peuvent être
liées

à des traitements de radiothérapies ou à l’exposition des
individus à des éléments d’armements militaire ou du matériel nuc
léaire civil. Il est tout de
même recommandé de se renseigner auprès du service de médecine nucléaire ayant suivi un
patient
traité avec des radio
-
isotopes

nécessitant une autopsie.



1.2.3.3

Les absences
d’observations

exploitables


L’autopsie, malgré les
importantes corrections diagnostiques qu’elle apporte la plupart du
temps, n’est pas infaillible et il arrive que le pathologiste ne trouve pas de prime abord, la
cause du décès. Ces autopsies, dites blanches, se retrouvent le plus souvent parmi les
popula
tions jeunes (du nouveau
-


jusqu’à
l’adulte
de
35 ans)
(25)
. C’est ainsi que l’autopsie
de sportifs décédant après de très importants efforts peut parfois s’avérer sans diagnostic à
l’autopsie.

Par contre, parmi les
populations

plus âgées, l’on découvre assez régulièrement des
pathologies athéromateuses (touchant principalement les vaisseaux coronaires) ce qui permet
33


de dire, en l’absence d’autre diagnostic, que ce
s

lésions

sont
, via
leurs

complications, à
l’origine d
u décès. De tels diagnostics sont vraisemblablement retenus abusivement, à défaut
d’autres. C’est ainsi que des pathologies d’origine ionique, biochimique voire bactérienne ou
virale peuvent échapper au pathologiste.

Face à de tels autopsies blanches, et p
our autant qu’elles aient été menées de façon tout à fait
complète
, on se trouve la plupart du temps devant un décès d’origine naturelle que devant un
homicide. De même que le diagnostic de la mort subite du nourrisson ne pourra être posé que
sur la base d
e l’exclusion de tout autre diagnostic.



1.2.3.4

Les contraintes liées au temps


La mort est un processus caractérisé par une interruption du cycle de l’oxygène. Il s’agit d’un
cycle où interviennent divers mécanismes de transport et de diffusion dans lesquels
participent essentiellement le système ventilatoire et le système cardio
-
vas
culaire. Le corps
évolue rapidement après la mort, en raison de la cessation de ces activités au niveau tissulaire
et cellulaire.

Quelques conséquences principales vont apparaître et bien qu’elles puissent être utilisées pour
déterminer le délai post mort
em, notion essentielle dans l’activité médico
-
légale, elles vont
malheureusement
dégrader le corps et
entrainer la perte d’éléments qui auraient pu être
observables.

Parmi
ces conséquences
,
2

vont être dominantes durant les premières 24 heures

:


-

l’hypos
tase

: apparition de lividités cadavériques (
livor mortis
)
20 min à 2h après le
décès,
dont la coloration
est
liée au changement d’état de l’hémoglobine intra
-
érythrocytaire.
Elle peut toutefois s’accompagner de pétéchies hémorragiques post mortem, masquan
t ainsi
des pétéchies ante mortem pouvant être en relation avec des compressions thoraciques
, des
manœuvres de strangulation
,

une insuffisance aiguë, une embolie pulmonaire, des problèmes
toxiques, des pathologies cutanées ou infectieuses, ou encore des tr
oubles de la coagulation.


-

la rigidité cadavérique

(
rigor mortis
)

: elle s’établie
par
la

diminution progressive
d’ATP disponible p
our

les myofibrilles, ce qui entraine la liaison permanente entre l’actine et
la myosine et donc la contracture des muscles
. Elle apparait en moyenne 3h après le décès,
34


atteint son maximum vers 12h puis s’estompe progressivement jusqu'à 48h pour enfin
disparaitre. Cette rigidité limitera la possibilité d’étude dynamique des membres et rendra plus
difficile l’autopsie.

Ces phén
omènes sont accompagnés de la décroissance thermique du corps, phénomène passif
qui mène à l’équilibre entre la température corporelle et la température ambiante.

Les modifications tardives du corps après la mort sont basées sur d’importantes modifications

biochimiques, on observe principalement

:


-

l’autolyse

: mécanisme de rupture des membranes cell
u
laires en relation avec la
nécrose
, conduisant à l’équilibre ionique intra et extracellulaire. Ces processus sont d’origine
enzymatique, agissant en asepsie
mais influencés par les conditions ambiantes.


-

la putréfaction

: elle dépend des micro
-
organismes
endogènes
(essentiellement
des
bactéries provenant du système digestif) et exogènes
.

Le corps passe alors par diverses étapes
qui vont entrainer des modifications de son aspect, de sa couleur et provoquer des
dégagements d’odeurs particulières.

La variation de ses différentes étapes dépend donc du corps lui
-
même mais également et
surtout
des éléments environnementaux tels que la température, l’humidité, l’habillement ou
encore la faune présente.

Plus le temps passe et plus les éléments
pertinents
observables disparaissent, ce qui pose
d’autant plus de problèmes dans les cas d’autopsies pra
tiqués lors d’exhumations. Ces
exhumations sont trop fréquemment pratiquées, du fait que l’étude systématique de toute mort
violente ou de toute mort non expliquée n’est pas accomplie. Dans ce cas le praticien perd de
nombreuses informations en raison des
modifications cutanées et des altérations macro et
microscopiques des organes devant être étudiés. Il ne peut ainsi poser, sur le plan
pathologique, que les seuls diagnostics qui lui restent à savoir

des diagnostics simples et
évidents.






35



1.2.3.5

Le respect de

la famille et de la religion


La question de l’autopsie ne peut que difficilement se poser sans faire abstraction du regard
qu
e porte la société sur celle
-
ci. Plus important encore est le regard de la famille du défunt.

Dans le cadre familial, la
restauration du corps et de l'image corporelle s'avère primordiale

(26)
.

Le prélèvement d’organe, c'est
-
à
-
dire l
'individualisation des éléments du corps humain,
ainsi que la
constitution de collections d'échantillons biologiqu
es humains ne doivent pas
remettre en cause les principes de dignité et de respect. Le "corps morcelé" ne doit pas perdre
sa

signification de corps, ce qui rend
nécessaire

la
réparation

des
éventuels

dommages caus
é
s.

La famille du défunt doit être traitée avec considération aussi bien lors de l’annonce de
l’autopsie que lors de l’explication des résultats. Ces résultats bien que pouvant arriver
tardivement, d’une semaine à plus de deux mois, la pratique
d’une autopsie

ne perturbe pas
les délais prévus pour les funérailles.
(27)

Il n’y a que de très rare cas de plaintes au sujet du déroulement d’une autopsie. Le cas récent
d’une personne autopsiée puis enterrée sans être recousue et sans avo
ir été présentée à sa
famille fait partie de ces affaires. C'est l'un des 10 à 15 dossiers sur la restitution des corps
après autopsie
arrivés

sur le bureau du médiateur de la République, Jean
-
Paul Delevoye.
Depuis janvier, un pôle santé et sécurité des so
ins a été mis en place. Il est dédié à
l'information des usagers et à la médiation entre les patients et les professionnels de la santé
pour gérer les litiges

(11)
.

Pour ce qui est des principes religieux, a
ucune grande religio
n
confessée

actuellement
dans
les
régions

du globe o
ù

les autopsies sont
pratiquées

n'
interdit la dissection de
façon

absolue

(28)
. Le
Judaïsme

et l'Islam acceptent l'acte dans la mesure o
ù

son
utilité

est
démontrée
. Le
Christianisme valorise la
générosité

et la gratuite du don. Le Bouddhisme qui s'est
développé

dans la
négation

des apparences trouve des
éléments

de dialogue avec les pratiques
médicales

occidentales.

Dans le cadre de l’Islam seul les autopsies médic
o
-
légales sont tolérées
,

si elles ne peuvent
être évité
es
,

mais restent perçues comme un acte de dégradation du corps
du défunt
, il faudra
36


donc agir en essayant de respecter les rites funéraires dans la mesure du possible
, notamment
la notion de délais ent
re la mort et l’enterrement

(29)
.

La
répulsion

que suscite
l’exploration

du cadavre prend son

origine en amont des dogmes et
des croyances, qui formulent dans une culture
donnée

les limites acceptables par la
communauté. Puisqu
e l'
autopsie reste un geste
nécessaire
,
notre

société

laïque

doit non
seulement tenir compte des croyances des hommes qui la composent, mais de leur besoin
fondamental de sublimation face
à

la mort.



1.3

L’autopsie virtuelle


L’étude radiologique s’avère
souvent précieuse et ses indications deviennent très larg
es
. Elle
doit être systématique lors d
e

décès par arme
s

à feu, afin de compter et de localiser les
projectiles. L’étude radiologique doit également être
appliquée

en présence d’un corps non
identifié

ou un corps dont les téguments sont fortement altérés (par putréfaction ou
carbonisation).
O
n
peut
ainsi mettre en évidence, outre des lésions récentes, du matériel
prothétique, des déformations osseuses séquellaires ou des corps étrangers pouvant être
d
éterminant pour l’identification d’un cadavre.

La radiographie
par rayons X
fut la première technique d’imagerie médicale découverte à la
fin du 19
ème

siècle grâce aux travaux du physicien allemand Röntgen (1845
-
1823).
Depuis la
première identification rad
iographique en 1927, la méthode a depuis été appliquée dans de
nombreux cas individuels mais au
ssi

lors de drames collectifs.
La première application de la
tomodensitométrie (TDM) en médecine légale remonte à 1977 lors d’un examen mené par
Wullenweber mais

la limitation technologique de l’époque ne permit pas d’obtenir des
résultats satisfaisants.
Riepert, a déclaré en 1995 que dans l'avenir, l'identification grâce aux
rayons X va probablement changer dans le sens


l’examen tomodensitométrique
sera de
plu
s en plus disponible

pour l'étude.
La TDM
a déjà été utilisée

pour identifier les cadavres
par comparaison de

clichés
ante et post mortem
.

La mise au point et la diffusion de nouvelles
techniques d’imagerie en coupe pour l’étude des cadavres est une nouvelle voie d’application
37


de l’imagerie que la communauté médico
-
légale se do
it de
développer et d’ajouter aux
multiples palettes de son activ
ité.


1.3.1

Le projet Virtopsy



Le
projet Virtopsy
,

concept d’autopsie virtuelle

proposé et
d
éveloppé par une équipe Suisse,

est en train de se développer très rapidement, devant permettre à l’avenir une aide
diagnostique au médecin légiste pour une meilleure
compréhension et un meilleur diagnostic
des causes de la mort.

(30)

Le responsable de ce projet,

Michael J. Thali, siège en tant que
directeur du Forensic Imaging and Virtopsy Center ainsi qu’au poste de directeur de l’
I
nstitut
de
M
édecine
L
égale de l’
U
niversité de Bern.

L’objectif du pr
ojet Virtopsy est d’utiliser les dernières techniques

de l’imagerie
médicale

afin de rattraper le retard qu’a pris la médecine légale
vis
-
à
-
vis de

la

médecine moderne
utilisant
déjà
d
u

mat
ériel de haute technologie.
L’utilisation de ces appareils onéreux nécessite
donc la centralisation des moyens, prônant ainsi pour la création de
véritables
pôles

médico
-
légaux
. Ce projet se caractérise aujourd’hui par son approche multidisciplinaire qui c
ombin
e

la recherche médico
-
légale, la médecine, la pathologie, la radiologie, l’informatique, la
physique ainsi que la biomécanique.

Les avantages et les potentialités sont multiples, permettant de compenser les limites de
l’autopsie classique et en parti
culier d’examiner les corps carbonisés ou en décomposition
plus ou moins avancée. L’autopsie virtuelle permet u
ne analyse précise, rapide, non
-
invasive

pour le cadavre, en permettant l’accès à des zones difficiles pour
une
autopsie classique. Les
images ob
tenues sont numérisées, avec toutes les potentialités que cela comporte et sont
beaucoup moins «choquantes» pour la justice et le public. L’autopsie virtuelle est réalisable si
une autopsie scientifique est refusée par la famille.

L
e projet
Virtopsy
est fo
ndé sur l’utilisation et la combinaison des outils les plus performants
en
termes d’imagerie

médicale.
Cette utilisation
a

pour conséquence l’afflux massif
d’informations recueillies lors des divers examens.

38


Pour faire face à cet

afflux, et afin de centra
liser,

de comparer et d’exploiter ces informations,
une base données pour les affaires médicales a été créée en 2000.


Cette base de
données

a pour principaux buts

:

(31)

-

mettre en place un outil création de documentation
numérique standardisée et
exploitable

-

établir une base pour la validation des conclusions issues de l’imagerie en coupe
par comparaison avec les conclusions d’autopsies

invasives traditionnelle
s

-

améliorer les connaissances scientifique
s

dans le domaine de